パンフレットのご請求

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※パンフレットのみ送付希望の方はご氏名・ご住所をご記入いただき、送付希望ボタンをチェックし送信ください。

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性別 男性　 　 女性
生年月日 年 月 日　生まれ
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前に歯の治療を受けられたのは？
当歯科クリニック 他院（歯科医院月前頃）
診察に対するご希望は？
悪い歯は全部治療したい　 今、痛んでいる歯だけでよい
悪い歯は抜いてもよい
治療の方法は？
保険のきく範囲で治したい　 なるべく保険で一部実費でもかまわない
最良の方法で治したい
歯の磨き方などを、今までに聞いたことがありますか？
ある　 教えて欲しい　 関心がない
当クリニックでのご希望は？（複数選択可）
１）インプラント
２）審美歯科
３）矯正歯科
クリーニング予防　 ポーセレンラミネートベニア
入れ歯　 検診　 その他
治療にあたってのご希望、ご質問がございましたらご記入ください。


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